Sendes til	Erklæring/færdigmelding fra autoriseret mester
Teknik og Miljø Sjællandsgade 6 7430 Ikast

Jeg erklærer, at følgende arbejde på ejendommen

Adresse:
Matrikel nr. og ejerlav:
Ejer/bygherre:

er udført efter gældende bestemmelser

Kloakarbejder	☐ Indvendig	☐ Udvendig	☐ Nyt fælles system	☐ Ændret eksisterende fællessystem
☐ Nyt separatsystem	☐ Ændret eksisterende separatsystem	☐ Ny septitank	☐ Ændret eksiste- rende septitank	☐ Andet
Sanitetsarbejder	☐ Vand- og sani -tetsarbejder	☐ Gasinstallationer	☐ Andet	Art:

Ændringer/bemærkninger til det godkendte arbejde

Arbejdet blev påbegyndt den
Arbejdet blev færdigt den

Ændringer/bemærkninger til tidligere oplysninger om arbejdet
– revideret projekt og tegninger vedlægges

Arbejdet færdigmeldes

Stempel	Dato
Underskrift